白衣披甲 第1606章

　　在场的，哪怕是肖振华也都曾经在临床工作过。

　　手术，他们可能不会做，但谁手术做得好，总归要比普通人多些判断。

　　这位，是顶级的术者！

　　许老板的眼睛紧盯着屏幕，手中的器械稳如磐石。

　　在接近下腔静脉和腹主动脉区域时，他的动作明显变得更加谨慎、轻柔。这里，是胰后动脉、副右肝动脉等变异血管的高发区，也是术中大出血的潜在雷区。

　　他没有AI提示，但经验以及之前的脑内模拟告诉他这里必须慢。

　　许老板直接切换为钝性分离，用分离棒的圆钝头部，以几乎难以察觉的力度，一点点地、试探性地推开腹膜后疏松组织。

　　他的手指通过器械感受着从模型传来的每一分阻力变化，眼睛不放过屏幕上组织分离时纹理的任何细微改变。

　　“停。”许老板忽然说道。

　　他手上的动作完全停止。

　　在屏幕上一个看似寻常的纤维束下方，他敏锐地察觉到一丝不同于周围组织的韧性，并且随着他的推剥，似乎有轻微的搏动感传导至器械尖端——尽管模型不会真的搏动，但材料设计模拟了这种贴近血管的质感。

　　“可能有根小血管。”他示意周静山调整镜头角度，给予更好的光照。

　　在更清晰的视野下，许老板改用精细的钝头分离钳，以更轻柔的动作，像考古学家清理文物上的尘土般，将覆盖其上的组织一点点拨开。

　　一条纤细的、用特殊硅胶材料模拟的、带有弹性的变异动脉被完整暴露出来。

　　许老板用一个细小的血管夹小心将其夹闭保护，然后才继续游离。

　　这就是经验与手感在模拟器上的价值——发现并规避那些沉默的风险。

　　最主要的是，这里是AI计算后做过提醒的，许老板试了试，的确存在。

　　但他并没有盲信，而是回头看向罗浩。

　　“罗教授，我再看下相控阵ct的影像。”

　　罗浩打开影像系统，他知道许老板要看什么，直接找到位置，转换角度。

　　“嗯，的确有。”许老板确认后才微微点了点头，继续手术。

　　接下来是更为精细的雕刻工作。

　　术者需要将肝动脉、门静脉、胆总管从周围的淋巴脂肪组织中完全骨骼化分离出来，并清扫沿途淋巴结。

　　“镜头推近，对准肝动脉搏动点。”许老板吩咐。

　　在模型上，肝总动脉和实际一样，都有轻微的搏动模拟。

　　周静山将镜头稳稳对准目标。

　　许老板左手用无损伤抓钳提起血管鞘周围的淋巴脂肪组织，右手用马里兰分离钳和超声刀，开始小心翼翼地打开血管鞘。

　　他的动作精确到毫米级，每一次凝切都力求在血管鞘与血管壁之间那个几乎不存在的间隙中进行。

　　分离肝固有动脉时，许老板时刻注意其走向，并警惕可能出现的变异肝右动脉。

　　虽然极少出现，虽然眼前只是一个3d打印的机器人，但许老板还是把它当成患者，没有一丝一毫的松懈。

　　分离门静脉是另一个难点。

　　门静脉壁薄，且周围常有丰富的微小静脉分支。

　　许老板采用步步为营的策略。

　　他先用分离钳的尖端，在门静脉表面极轻地划开一层薄膜，然后用钳子背侧或钝头的吸引器，以几乎平行于血管壁的角度，进行轻柔的推剥。

　　遇到任何条索状组织，都先假设是血管，用双极电凝钳轻轻夹住，确认无重要结构后再凝闭离断。

　　清扫淋巴结时，他将第8组（肝总动脉旁）、第12a组（肝动脉旁）、第12b组（胆总管旁）的淋巴脂肪组织整体切除。

　　这要求整块剥离，保持淋巴结包膜的完整。

　　许老板用超声刀和分离钳配合，沿着血管的轮廓，像剥离橘子皮一样，将淋巴脂肪组织从血管表面完整地剥离下来，放入取物袋。

　　整个过程，许老板控制好超声刀的能量和方向，避免损伤深面的血管，同时又要确保切除的彻底性。

　　模型的反馈很真实，稍有不慎，就可能切破仿真的血管壁，流出模拟的血液，宣告此处操作失败。

　　方晓已经看得目瞪口呆。

　　他是万万没想到一个陪着罗教授……不，是罗教授陪着去乡下诊所研究老寒腿和支气管炎的中医，竟然能把手术做到出神入化的地步。

　　在方晓的心里面，能做到这种地步的人，也就罗浩一人而已。甚至传说中的柴老板都做不到，毕竟老人家年事已高，拳怕少壮么。

　　但眼前这位，五十多岁，应该是外科手术巅峰的尾巴。

　　这还要平时注意保养，避免过早的过了巅峰期。

　　最主要的是，他是胸外科医生，怎么普外科手术做这么好。

　　牛逼啊，方晓已经无法完全看懂许老板动作中的含义。他的每一步动作，都有深意。有的步骤方晓觉得是多余的，可几秒钟后，之前许老板做的动作的真正含义就体现出来。

　　这也是水平之间差距导致的，方晓没那么执拗，他知道自己和顶技术者之间的差距比人和猴子之间的差距还要大。

　　要不然魔都的周静山周教授到现在还穿着西服，别着一根钢笔呢。

　　人家是在许老板手下磨出来的。

　　接下来到了手术的第一个关键决策点。

　　许老板需要判断，在胰腺后方与门静脉-肠系膜上静脉前方，能否建立一个安全的隧道，从而判断肿瘤是否能在不损伤主要血管的情况下被切除。

　　他再次示意周静山调整镜头，聚焦于胰颈下缘与肠系膜上静脉交汇处。

　　这里，模型准确地模拟了因肿瘤侵犯和炎症导致的组织增厚、硬化。

　　毕竟有过AI设计的途径以及脑海里虚拟手术的过程。

　　而且相控阵ct的影像也要比之前所有的影像都清晰，都立体，都逼真。

　　许文元只迟疑了2秒钟，便用超声刀，小心翼翼地切开胰颈下缘的腹膜。

　　然后，他放下了所有锐性器械，拿起了钝头的吸引器杆。这是建立隧道最常用、也最依赖手感的工具。

　　他将吸引器杆的圆钝头部，轻轻抵在胰颈背侧。

　　屏幕上，只能看到器械头部在组织间微微移动。但许老板的全部精神，都集中在右手五指传来的触感上。

　　他开始用极其轻柔、持续而稳定的力度，向前、向上方推进。他寻找的，是胰腺背侧筋膜与门静脉/肠系膜上静脉血管鞘之间那个潜在的、无血管的疏松间隙。

　　模型模拟的糖尿病胰腺质地坚韧，给予的反馈阻力很大。

　　许老板不敢用力，只能依靠手腕极细微的震颤和顶推，感受着前方的路是否通畅。他时而向左试探，时而向右探索，如同在黑暗中用一根细棍探路。

　　“质地很硬，间隙不明显。”许文元低语，额角微微见汗。这模拟了最棘手的情况。

　　他更加耐心，调整角度，利用吸引器杆头部的弧度，进行更精细的、旋转式的分离。

　　时间一分一秒过去，模拟手术室内只有器械轻微的摩擦声和呼吸声。

　　终于，在一次微调角度后，许老板感到前方的阻力骤然减小，器械头部进入了一个相对松软的区域。

　　“有了！”

　　许老板心中一动，但动作更加谨慎，沿着这个感觉到的“隧道”继续向前，向上，动作幅度极小，生怕捅破了前方的纸。

　　这时候，罗浩也凝神看着许老板的动作。

　　他很清楚许老板在感受什么，要是换自己在台上，估计也就这水平。

　　许老板的确厉害。

　　天下英雄如过江之鲫，罗浩心里也在感慨。

　　不知不觉中，罗浩的手指轻轻动了动，模拟许老板的动作。

　　屏幕中。

　　当许老板感觉到器械尖端前方再无胰腺组织阻挡，并且从胰颈上缘隐约可以看到器械头部的反光时，他知道，隧道贯通了。

　　这意味着，至少在胰腺颈体部与血管之间，存在可分离的平面。

　　“绕胰提带。”许老板沉声道。

　　周静山迅速将一根蓝色硅胶带穿过隧道，轻轻提起胰腺。这一步的成功，给了手术继续进行下去的第一个、也是最重要的信心。

　　随后是相对标准的离断步骤，虽然已经过了最难的部分，但每一步仍需精细。

　　胃：使用腔镜切割闭合器，在预定位置离断胃体，检查钉合线是否完整。

　　胆囊与胆总管：解剖胆囊三角，凝闭离断胆囊动脉，切除胆囊。在肝总管预定平面，用剪刀离断胆总管，近端用Hem-o-lok夹夹闭。

　　空肠：在Treitz韧带远端用切割闭合器离断空肠，并游离其近端系膜。

　　胰腺：在胰颈预定切断线，许老板用超声刀逐步凝切胰腺实质。

　　接近中心时，他切换为精细剪刀，因为主胰管通常较脆，超声刀的热效应可能损伤它。

　　他小心翼翼地剪开最后一点胰腺组织，一个直径约3mm的血管清晰显露。用一根5-0 PDS缝线，小心地将其单独缝扎。

　　胰腺断面的小出血点，许老板随即用双极电凝仔细止血。

　　接下来要做钩突切除与门静脉处理，这是最核心的难点，生死攸关。

　　连罗浩都屏住呼吸，仿佛手术台上躺着的是真的患者，稍有不慎就会导致手术失败，患者无法下台。

　　现在，只剩下最后、也是最危险的部分——将胰头钩突从被侵犯的门静脉和肠系膜上静脉上完整分离下来，或者处理受侵犯的血管段。

　　周静山将镜头推到最近，给予最大视野。

　　屏幕上，钩突部肿瘤与门静脉侧壁的侵犯区域清晰可见，模型用两种不同硬度和颜色的材料紧密贴合，模拟了肿瘤侵犯血管壁的粘连状态。

　　许老板知道，这里没有退路，必须直面。

　　他深吸一口气，拿起了超细尖头的显微分离钳和精细剪刀。

　　许老板首先尝试在肿瘤与血管之间寻找分离平面。他用分离钳的尖端，以几乎不可见的动作，轻轻挑起肿瘤边缘与血管外膜之间的组织。

　　这里的阻力极大，组织纹理显示已完全融合，几乎没有自然的间隙。

　　他换用钝头的吸引器杆，尝试进行最轻柔的推剥。

　　但手感上有反馈，粘连极其致密，任何试图强行分离的动作，都极有可能导致血管壁撕裂。

　　许老板并没硬碰硬的操作，而是尝试了几个方向，但很遗憾，结果都一样。

　　“不行，分不开。”许老板冷静地判断，“侵犯是环周性的，而且与血管壁融合了。按预案，做门静脉侧壁切除加补片修补。”

　　这是最考验血管外科技术的步骤。

　　周静山迅速递上Satinsky侧壁阻断钳。

　　许老板小心地将血管钳精确地钳夹在受累门静脉段的两端，用来控制血流。

　　他用精细的血管剪，沿着肿瘤侵犯的边界，小心翼翼地修剪。既要确保切除所有受侵犯的血管壁，又要尽可能保留正常的血管壁。

　　剪刀刃口划过血管，发出轻微的“沙沙”声。

　　最终，一块长约0.6cm，约占门静脉周径1/3的椭圆形血管壁被完整切除。

　　“Gore-Tex补片，6-0 Prolene线。”许文元伸手。周静山将修剪好的补片和带针缝线递上。

　　接下来是显微血管吻合。

　　在放大镜头下，许文元开始了精细至极的缝合。

　　他采用连续外翻缝合法，从补片一角开始，针距严格控制在1毫米左右，每一针都力求精准穿过补片和血管壁的全层，确保内膜外翻对合完美，避免术后血栓形成。

　　许老板的手腕极其稳定，手指动作灵巧而富有韵律，穿针、引线、打结，一气呵成，仿佛在完成一件微雕艺术品。

　　吻合口的严密与光滑，是术后血管通畅与否的生命线。

　　随着最后一针打结、剪线，许文元示意松开侧壁钳。“血流通畅，无渗漏。”周静山在镜头下确认。最难的一关，在模拟器上被成功闯过。

　　最后是繁琐但至关重要的消化道重建。

　　胰肠吻合，面对质地坚硬的胰腺，许文元采用了改良的导管对黏膜端侧吻合。

　　他先用4-0 PDS线将胰腺断端后缘与空肠袢的浆肌层做间断缝合。

　　然后，在显微镜般的专注下，他用5-0 PDS缝线，将那个直径仅3mm的硅胶主胰管与空肠黏膜开了的小口，进行精确的端侧吻合，一共缝合了6针，确保每一针都均匀、严密。

　　最后完成前壁缝合，并放置了一根细小的胰管支架。

　　在胰肠吻合口下方约10cm，用5-0 PDS线行肝总管-空肠端侧单层连续吻合。

　　最后，在更下方用切割闭合器完成胃空肠侧侧吻合。